Ανατομική Τμηματεκτομή Πνεύμονα

Ο πνεύμονες, αριστερός και δεξιός αποτελούνται από τους λοβούς. Ο δεξιός πνεύμονας είναι μεγαλύτερος από τον αριστερό. Συνιστά το 55% του συνολικού πνευμονικού παρεγχύματος και αποτελείται από τον άνω, τον μέσο, και τον κάτω λοβό. Ο αριστερός πνεύμονας συνιστά το 45% του συνολικού πνευμονικού παρεγχύματος και αποτελείται από τον άνω και τον κάτω λοβό. Οι λοβοί αποτελούν διακριτές ανατομικές δομές των πνευμόνων με δικό τους βρόγχο (λοβαίος βρόγχος), αρτηρία και φλέβα και χωρίζονται με τη μεσολόβιο σχισμή ή απλώς μεσολόβιο.

Ανατομική τμηματεκτομή

Κάθε λοβός αποτελείται από τμήματα (segments). Τα τμήματα είναι οι ανατομικές μονάδες των λοβών και κατ’ επέκταση των πνευμόνων. Ο δεξιός πνεύμονας αποτελείται από 10 τμήματα. Ειδικότερα, ο δεξιός άνω λοβός αποτελείται από 3 τμήματα, ο μέσος από 2 και ο κάτω από 5 τμήματα. Ο αριστερός πνεύμονας αποτελείται από 9 τμήματα, 5 για τον άνω και 4 για τον κάτω λοβό. Τα τμήματα έχουν το δικό τους βρόγχο (τμηματικό βρόγχο) που εκφύεται από τον λοβαίο βρόγχο του λοβού στον οποίο ανήκουν, τη δική τους αρτηρία (τμηματική) και φλέβα (τμηματική). Κάθε τμήμα έχει συγκεκριμένο σχήμα. Στην εικόνα απεικονίζονται ο δεξιός και αριστερός πνεύμονας και με διαφορετικό χρώμα η ανατομία εκάστου πνευμονικού τμήματος. 

Για να αφαιρεθεί ένα συγκεκριμένο τμήμα, απαιτείται η αναγνώριση και διατομή του τμηματικού βρόγχου, της αρτηρίας και της φλέβας του, καθώς και ο διαχωρισμός του από τα όμορα τμήματα του λοβού στο οποίο ανήκει. Αυτό σημαίνει ότι απαιτείται ενδελεχής γνώση της ανατομίας του πνεύμονα και επιπλέον λεπτομερής απεικόνιση του πνεύμονα πριν το χειρουργείο με αξονική τομογραφία πολύ λεπτών τομών και έγχυση σκιαγραφικού.

Από τεχνικής απόψεως η τμηματεκτομή είναι απαιτητική επέμβαση, καθώς απαιτεί ενδελεχή γνώση της ανατομίας του πνευμονικού λοβού και ανατομικές παρασκευές σε βάθος εντός του πνεύμονα.

Η ομάδα μας εκτελεί την τμηματεκτομή με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, δηλαδή είτε θωρακοσκοπικά με μία οπή (uniportal VATS), είτε ρομποτικά, με το ρομποτικό σύστημα Da Vinci. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται ανώδυνη και ταχεία ανάρρωση του ασθενούς και επιστροφή του στην καθημερινότητα, χωρίς να επηρεάζεται η ποιότητα της ζωής του μετά το χειρουργείο

Η κυριότερη και πιο συχνή ένδειξη για την εκτέλεση τμηματεκτομής είναι ο πρώιμος (αρχικού σταδίου) καρκίνος πνεύμονα με περιφερική εντόπιση, δηλαδή καρκινικοί όγκοι με μέγεθος μικρότερο των 2 εκατοστών, χωρίς λεμφαδενική διασπορά, που εντοπίζονται στην περιφέρεια των πνευμόνων. Στην περίπτωση αυτή, η επέμβαση πρέπει να συνοδεύεται από λεμφαδενικό καθαρισμό ή δειγματοληψία λεμφαδένων μεσοθωρακίου. Το όφελος της, σε σχέση με τη λοβεκτομή, είναι η διάσωση πνευμονικού παρεγχύματος, δηλαδή η αφαίρεση λιγότερου πνευμονικού παρεγχύματος, με το ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα.

Η τμηματεκτομή αποτελεί, επίσης, τη χειρουργική επέμβαση εκλογής για μεταστάσεις καρκίνων άλλων οργάνων στον πνεύμονα, μικρού μεγέθους, που δεν εντοπίζονται στην περιφέρεια του πνεύμονα, αλλά σε βάθος εντός αυτού.

Άλλες (λιγότερο συχνές) ενδείξεις είναι τα μυκητώματα (κοιλότητα που σχηματίζεται εντός του πνεύμονα από μύκητες που είναι ανθεκτικοί σε αντιμυκητιασικά φάρμακα) και το πνευμονικό απόλυμα (σπάνια συγγενής ανωμαλία του πνεύμονα που προδιαθέτει σε λοιμώξεις το πνεύμονα).

Η τμηματεκτομή είναι ανατομική εκτομή, δηλαδή αφαιρείται ένα ανατομικό τμήμα του πνεύμονα. Απαιτείται η αναγνώριση και διατομή του βρόγχου, της αρτηρίας και της φλέβας του τμήματος. Επειδή είναι ανατομική εκτομή, είναι και ογκολογική επέμβαση, δηλαδή επιτυγχάνει πολύ αποτελεσματικό έλεγχο στον πρώιμο καρκίνο του πνεύμονα. Αυτό γιατί με την τμηματεκτομή επιτυγχάνονται ταυτόχρονα, η αφαίρεση του όγκου που εμπεριέχεται στο τμήμα με επαρκή όρια και η αφαίρεση των λεμφαδένων που εμπεριέχονται σε αυτό, καθώς και εκείνων που βρίσκονται σε κεντρική θέση, στην είσοδο του τμήματος.

Αντίθετα η σφηνοειδής εκτομή δεν είναι ανατομική εκτομή διότι αφαιρείται ένα περιοριορισμένης έκτασης περιφερικό τεμάχιο πνεύμονα το οποίο εμπεριέχει τον όγκο. Ως εκ τούτου τα όρια εκτομής, αν και ελεύθερα όγκου, συνήθως απέχουν από τον όγκο λιγότερο, σε σχέση με τα όρια εκτομής μετά από τμηματεκτομή. Επιπλέον, επειδή το παρέγχυμα που αφαιρείται είναι περιορισμένο, δεν επιτυγχάνεται επαρκής έλεγχος στο λεμφικό δίκτυο. Για τους λόγους αυτούς, η σφηνοειδής εκτομή ογκολογικά υστερεί σε σχέση με την τμηματεκτομή. Ως εκ τούτου δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα. Μόνο στην περίπτωση που ο ασθενής εμφανίζει σοβαρές συνοσηρότητες, δηλαδή άλλα σοβαρά νοσήματα όπως αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο ή συνδυασμούς τους, και κρίνεται υψηλού κινδύνου, μπορεί ο θωρακοχειρουργός να επιλέξει να εκτελέσει σφηνοειδή εκτομή. Και αυτό γιατί η σφηνοειδής εκτομή διαρκεί λιγότερο και είναι πολύ λιγότερο πολύπλοκη σε σχέση με την τμηματεκτομή.

Η τμηματεκτομή είναι ογκολογικά ισάξια τη λοβεκτομής όταν χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του πρώιμου καρκίνου του πνεύμονα

Μελέτες αποδεικνύουν ότι για τον πρώιμο καρκίνο του πνεύμονα με περιφερική εντόπιση και μέγεθος ίσο ή μικρότερο των δύο εκατοστών, χωρίς λεμφαδενική διασπορά ή διήθηση του σπλαγχνικού υπεζωκότα (του διάφανου, ελαστικού περιβλήματος που καλύπτει εξωτερικά τους πνεύμονες), η τμηματεκτομή επιτυγχάνει εξίσου αποτελεσματικό έλεγχο και εξίσου καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (επιβίωση) με τη λοβεκτομή. Τα δεδομένα είναι τόσο ισχυρά, ώστε η τμηματεκτομή συστήνεται από το Αμερικανικό Δίκτυο για τον Καρκίνο (NCCN) για τον πρώιμο καρκίνο του πνεύμονα με περιφερική εντόπιση.

Το όφελος από την τμηματεκτομή είναι ότι αφαιρείται λιγότερο πνευμονικό παρέγχυμα σε σχέση με τη λοβεκτομή, ενώ επιτυγχάνεται το ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα όταν πρόκειται για περιφερικούς καρκίνους μικρότερους των 2 εκατοστών, χωρίς λεμφαδενική διασπορά, δηλαδή για πρώιμους καρκίνους πνεύμονα.

Η αφαίρεση λιγότερου πνευμονικού παρεγχύματος μπορεί να σημαίνει λιγότερη αναπνευστική επιβάρυνση. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ανθρώπους με επηρεασμένη αναπνευστική λειτουργία που χρειάζεται να υποβληθούν σε χειρουργείο για πρώιμο καρκίνο του πνεύμονα.

Γενικά, η διενέργεια τμηματεκτομής θα πρέπει να εξετάζεται σοβαρά για κάθε ασθενή με πρώιμο, περιφερικό καρκίνο του πνεύμονα, μικρότερο από 2 εκατοστά.

Αν και δεν είναι το πιο συνηθισμένο κλινικό σενάριο, υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με δύο (ή και περισσότερες) εστίες καρκίνου πνεύμονα σε διαφορετικούς λοβούς (του ιδίου ή του άλλου πνεύμονα), χωρίς η μία να αποτελεί μετάσταση της πρώτης. Πρόκειται, δηλαδή, για περιπτώσεις 2 σύγχρονων πρωτοπαθών καρκίνων πνεύμονα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η ριζική θεραπεία περιλαμβάνει χειρουργική εξαίρεση και των δύο καρκίνων. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτό, ο θωρακοχειρουργός μπορεί να εκτελέσει τμηματεκτομή σε έναν από τους δύο καρκίνους (ή και στους δύο, εφόσον πληρούνται τα κριτήρια της τμηματεκτομής) σε συνδυασμό με λοβεκτομή για τον άλλο. Το κέρδος είναι η διάσωση πνευμονικού παρεγχύματος, η εξασφάλιση του ίδιου ογκολογικού αποτελέσματος και η καλύτερη ποιότητα ζωής μετά το χειρουργείο. Στο παράδειγμά μας αυτό, εάν ο θωρακοχειρουργός επέλεγε να αφαιρέσει και τους δύο καρκίνους με λοβεκτομή, η επιβάρυνση του ασθενούς θα ήταν σημαντική.

Επιπλέον, κάποιοι ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο του πνεύμονα, μπορεί να εμφανίσουν μετά από αρκετά χρόνια και δεύτερο καρκίνο στον πνεύμονα, ο οποίος δεν σχετίζεται με τον πρώτο (μετάχρονος πρωτοπαθής καρκίνος πνεύμονα). Ο θωρακοχειρουργός, μπορεί να δώσει τη δυνατότητα ριζικής εκτομής σε αυτούς τους ασθενείς, εκτελώντας τμηματεκτομή και διασώζοντας πνευμονικό παρέγχυμα.

Ο λειτουργικός έλεγχος στον οποίο χρειάζεται να υποβληθεί ο ασθενής πριν την τμηματεκτομή, είναι ο ίδιος με αυτόν που απαιτείται πριν τη λοβεκτομή.