Σύκλειση Τραχειοοισοφαγικού συριγγίου

Φυσιολογικά, ο οισοφάγος και η τραχεία δεν επικοινωνούν μεταξύ τους. Η τραχεία ευρίσκεται έμπροσθεν του οισοφάγου. Το οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας (υμενώδης μοίρα) έρχεται σε πολύ στενή ανατομική επαφή με το πρόσθιο τοίχωμα του οισοφάγου (εικόνα 1). Στο ύψος του 4ου θωρακικού σπονδύλου, η τραχεία διχάζεται  σε δεξιό και αριστερό κύριο βρόγχο (τρόπιδα). Από το σημείο αυτό και κάτω, παύει η ανατομική επαφή και ο οισοφάγος πορεύεται μόνος του στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, έως το οισοφαγικό τρήμα διαμέσου του οποίου εισέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα (κοιλία) για να ενωθεί με το στόμαχο.

Εικ 1. Η τραχεία ευρίσκεται έμπροσθεν του οισοφάγου.
Το οπίσθιο τοίχωμα της τραχείας βρίσκεται σε στενή ανατομική συσχέτιση με το πρόσθιο τοίχωμα του οισοφάγου.

Διάφορες καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν διάβρωση του τοιχώματος του οισοφάγου και της τραχείας, σε κάποιο σημείο της κοινής τους πορείας, είτε στον τράχηλο, είτε στο μεσοθωράκιο, με αποτέλεσμα να προκληθεί η μεταξύ τους επικοινωνία. Οι πιο συχνές αιτίες είναι η παρατεταμένη διασωλήνωση ή παραμονή τραχειοστόματος και ο καρκίνος του οισοφάγου μόνος του ή σε συνδυασμό με τη χρήση ακτινοβολίας ή/και ενδοπροθέσεων (stents). Σχετική με την αιτία είναι και η εντόπιση των συριγγίων αυτών. Όταν η αιτία είναι η παρατεταμένη διασωλήνωση ή παραμονή του τραχειοστόματος, το συρίγγιο εντοπίζεται συνήθως στην τραχηλική μοίρα. Σε περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου, το συρίγγιο εντοπίζεται στη θωρακική μοίρα.

Η επικοινωνία αυτή έχει ως αποτέλεσμα περιεχόμενο από τον οισοφάγο (σίελος, τροφή, υγρά), να εισέρχεται στην τραχεία κατά τη φάση της κατάποσης έχοντας ως επακόλουθο την εκδήλωση πνευμονιών από εισρόφηση. Η κατάσταση αυτή, εάν μείνει χωρίς αντιμετώπιση, οδηγεί συνήθως στο θάνατο μετά από σύντομο χρονικό διάστημα, συνήθως λόγω υποτροπιαζουσών λοιμώξεων και αναπνευστικής ανεπάρκειας. Για το λόγο αυτό, χρειάζεται να υπάρχει υψηλή υποψία για την έγκυρη διάγνωση και άμεση αντιμετώπιση.

Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική. Αποσκοπεί στην κατάργηση της επικοινωνίας ανάμεσα στην τραχεία και τον οισοφάγο και την επιδιόρθωση ή επικάλυψη τυχόν ελλειμάτων που μπορεί να προκύψουν στο τοίχωμα των οργάνων αυτών.

Όταν η αιτία είναι η παρατεταμένη διασωλήνωση ή παραμονή του τραχειοστόματος, η επέμβαση περιλαμβάνει την αποκόλληση της τραχείας και του οισοφάγου στο ύψος του συριγγίου και την τοποθέτηση, ανάμεσα τους, ενός μυϊκού κρημνού από τους γύρω μύες, όπως είναι οι μύες κάτωθεν του υοειδούς οστού ή ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς. Η επέμβαση είναι εργώδης, καθώς η περιοχή του συριγγίου είναι έντονα φλεγμονώδης, με στοιχεία οξείας και χρόνιας φλεγμονής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την κατάργηση των φυσικών ανατομικών πλάνων ανάμεσα στους ιστούς. Η προσπέλαση γίνεται διαμέσου τραχηλικής τομής, καθότι το συρίγγιο βρίσκεται στην τραχηλική μοίρα. Ιδιαίτερη σημασία δίδεται στη διατροφική υποστήριξη του ασθενούς, καθώς συνήθως τόσο το συρίγγιο όσο και η υποκείμενη πάθηση, εξαντλούν διατροφικά αυτούς του ασθενείς. Η σίτιση μετά το χειρουργείο συνεχίζεται για κάποιες ημέρες με ενδοφλέβια σκευάσματα (παρεντερική διατροφή) ή/και με σίτιση διαμέσου γαστροστομίας, ώστε να επουλωθεί το τοίχωμα του οισοφάγου και της τραχείας.

Σε περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου, η επέμβαση περιλαμβάνει την εκτομή του θωρακικού οισοφάγου (οισογαφεκτομή) και αποκατάσταση της συνέχειας του με γαστρικό σωλήνα (αναστόμωση με τον τραχηλικό οισοφάγο στον τράχηλο - επέμβαση McKeown), και την επιδιόρθωση ή επικάλυψη του ελλείματος στο τοίχωμα της τραχείας. Η επικάλυψη του ελλείματος της τραχείας, διενεργείται με την κινητοποίηση και τοποθέτηση στην περιοχή μυϊκού κρημνού από μεσοπλεύριο συνήθως μυ. Μετά το χειρουργείο, η σίτιση διενεργείται με συνδυασμό παρεντερικής διατροφής και εντερικής διατροφής διαμέσου νηστιδοστομίας θρέψης για τις πρώτες ημέρες. Η επανασίτιση από το στόμα, ξεκινά με υγρά μετά την 5η – 7η ημέρα και μετά από έλεγχο της αναστόμωσης (σύμφωνα με τα πρωτόκολλα μετεγχειρητικής φροντίδας μετά από οισοφαγεκτομή). Η επέμβαση διενεργείται διαμέσου δεξιάς θωρακοτομής.

Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις εκτεταμένου καρκίνου του οισοφάγου ή ασθενών που βρίσκονται σε πολύ κακή φυσική κατάσταση για να ανεχθούν την επέμβαση. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) στον οισοφάγο και ορισμένες φορές και στην τραχεία. Η ενδοπρόθεση επικαλύπτει εσωτερικά τον οισοφάγο και την τραχεία στο σημείο του συριγγίου με αποτέλεσμα να σφραγίζει το στόμιο του. Η θεραπεία με ενδοπρόθεση στην περίπτωση αυτή είναι παρηγορική, και στοχεύει στην αντιμετώπιση μόνο του συριγγίου.