Κλασσική Θωρακοχειρουργική

Εικόνα 1. Οπισθιοπλάγια θωρακοτομή

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τομή στη θωρακοχειρουργική, είναι η οπισθιοπλάγια θωρακοτομή. Η τομή διενεργείται στο πλάι του θώρακα, αντίστοιχα περίπου προς την 5η ή 6η πλευρά, όπως φαίνεται στην εικόνα 1. Μετά την τομή στο δέρμα, διατέμνονται κατά σειρά το δέρμα, το υποδόριο λίπος, ο πλατύς ραχιαίος μυς, και οι μεσοπλεύριοι μύες (έξω και έσω), οι οποίοι βρίσκονται ανάμεσα στις πλευρές. Ο πρόσθιος οδοντωτός μύς είτε κινητοποιείται, είτε διϊνίζεται. Οι μύες αποκαθίστανται μετά το πέρας της επέμβασης και τη σύγκλειση της τομής. Τελευταίος διατέμνεται ο τοιχωματικός υπεζωκότας (η μεμβράνη που περιβάλλει την εσωτερική επιφάνεια των πλευρών). Μετά τη διενέργεια της τομής και τη διατομή των ιστών, για να αποκτήσει πρόσβαση ο θωρακοχειρουργός στην υπεζωκοτική κοιλότητα, χρειάζεται να απωθήσει τις πλευρές. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση του διαστολέα πλευρών (εικόνα 2.), ο οποίος τοποθετείται ανάμεσα στις πλευρές και με τη χρήση μηχανισμού γρύλου, απωθεί τις πλευρές.

Η οπισθοπλάγια θωρακοτομή προσφέρει εξαιρετική έκθεση του χειρουργικού πεδίου. Χρησιμοποιείται για τη διενέργεια επεμβάσεων για τον καρκίνο του πνεύμονα , τον καρκίνο του οισοφάγου , τους όγκους της τραχείας , το μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα κ.α. Ωστόσο, μεγάλο της μειονέκτημα αποτελεί ο έντονος μετεγχειρητικός πόνος, ο οποίος εάν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα μπορεί να καθηλώσει τον ασθενή στο κρεββάτι του. Για το λόγο αυτό, όταν απαιτείται η διενέργεια θωρακοτομής για τη διεξαγωγή μίας επέμβασης, συχνά τοποθετείται από τον αναισθησιολόγο επισκληρίδιος καθετήρας (καθετήρας στον επισκληρίδιο χώρο), με σκοπό τη χορήγηση επισκληριδίως αναλγητικών για τις πρώτες 2-3 ημέρες της επέμβασης.

Η προσθιοπλάγια θωρακοτομή αποτελεί μία παραλλαγή της οπισθοπλάγιας θωρακοτομής. Δεν απαιτείται συνήθως διατομή του πλατέος ραχιαίου μυός.

Αν και σε αυτή την προσπέλαση απαιτείται η χρήση διαστολέα πλευρών, η τομή αυτή θεωρείται λιγότερο τραυματική (λόγω της μη διατομής του πλατέος ραχιαίου) από την οπισθοπλάγια θωρακοτομή και ίσως λιγότερο επώδυνη. Χρησιμοποιείται για επεμβάσεις καρκίνου του πνεύμονα.

Εικόνα 3. Μέση στερνοτομή και τοποθέτηση του διαστολέα στέρνου

Η στερνοτομή (ή αλλιώς μέση στερνοτομή), είναι η διάνοιξη του στέρνου με σκοπό την διεξαγωγή επεμβάσεων στο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κατά κύριο λόγο), όπως είναι η θυμεκτομή ή η εκτομή όγκων του προσθίου μεσοθωρακίου. Περιλαμβάνει μία κάθετη τομή στο δέρμα, στη μέση γραμμή, από τη σφαγιτιδική εντομή, έως περίπου την ξιφοειδή απόφυση. Η διάνοιξη του στέρνου πραγματοποιείται ακριβώς στη μέση του, με τη χρήση ειδικού πριονιού. Μετά τη διάνοιξη του στέρνου, τοποθετείται ο διαστολέας στέρνου, με σκοπό την απώθηση των δύο τμημάτων του στέρνου και την απόκτηση πρόσβασης στο πρόσθιο μεσοθωράκιο (ή την υπεζωκοτική κοιλότητα), όπως φαίνεται στην εικόνα 3. Μετά το πέρας της επέμβασης, το στέρνο συγκλείεται με τη χρήση ειδικών ραμμάτων τιτανίου.

Η στερνοτομή προσφέρει εξαιρετική πρόσβαση στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, αλλά περιορισμένη στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Για το λόγο αυτό προτιμάται για τις επεμβάσεις στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και όχι στον πνεύμονα, τον οισοφάγο ή την τραχεία. Από απόψεως πόνου, είναι λιγότερη επώδυνη σε σχέση με την οπισθοπλάγια θωρακοτομή. Μειονέκτημα της αποτελεί ο κίνδυνος για μη επαρκή επούλωση ή και επιμόλυνση του στέρνου. Ο κίνδυνος αυτός, αν και περιορισμένος, αποτελεί σοβαρή επιπλοκή της στερνοτομής , για την αντιμετώπιση της οποίας απαιτείται επανεπέμβαση. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος σε παχύσαρκους ανθρώπους και σε αυτούς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.

Εικόνα 4. Η θωρακοστερνοτομή περιλαμβάνει μία κάθετη τομή στο στέρνο με επέκτασή της αριστερά ή δεξιά, κατά μήκος του 4ου ή 5ου μεσοπλευρίου διαστήματος.

Σε κάποιες περιπτώσεις, απαιτείται ευρεία έκθεση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, του μεσοθωρακίου και της υπερκλείδιας χώρας (ο χώρος πίσω από την κλείδα). Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται συνδυασμός προσθίας θωρακοτομής και στερνοτομής. Η προσπέλαση αυτή ονομάζεται θωρακοστερνοτομή (στα αγγλικά hemiclamshell-εικόνα 4). H προσπέλαση αυτή περιλαμβάνει μέση στερνοτομή έως τη μέση περίπου του στέρνου ή και λίγο περιφερικότερα (συνήθως έως το 4ο-5ο μεσοπλεύριο διάστημα) και ακολούθως πρόσθια θωρακοτομή (στο αντίστοιχο μεσοπλεύριο διάστημα). Περιπτώσεις στις οποίες απαιτείται τέτοιου είδους προσπέλαση είναι μεγάλοι όγκοι του προσθίου μεσοθωρακίου που επεκτείνονται στον πνεύμονα, διηθώντας τον και μεγάλοι όγκοι που καταλαμβάνουν την κορυφή του πνεύμονα και επεκτείνονται στον ανατομικό χώρο της θωρακικής εξόδου (όγκοι Pancoast). Ειδικά για τους όγκους Pancoast, η τομή επεκτείνεται και στην πλαγία τραχηλική χώρα, (κατά μήκος του στερνοκλειδομαστοειδούς).

Εικόνα 5. Εγκάρσια θωρακοτομή.

Σε πολύ μεγάλους όγκους που καταλαμβάνουν το πρόσθιο μεσοθωράκιο και επεκτείνονται σε αμφότερες τις υπεζωκοτικές κοιλότητες, απαιτείται προσπέλαση με εγκάρσια θωρακοτομή (εικόνα 5). Η εγκάρσια θωρακοτομή περιλαμβάνει εγκάρσια τομή στο στέρνο και επέκταση της κατά μήκος των μεσοπλευρίων αμφοτερόπλευρα (συνήθως 5ο μεσοπλεύριο), υπομαστικά. Προσφέρει εξαιρετική έκθεση και επιτρέπει την εξαίρεση πολύ μεγάλων όγκων του προσθίου μεσοθωρακίου.