Εμπύημα Θώρακος
Εμπύημα θώρακος (ή αλλιώς επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή), ονομάζεται η συλλογή υγρού (πύου) στην υπεζωκοτική κοιλότητα ως αποτέλεσμα (συνηθέστερα) λοίμωξης του κατωτέρου αναπνευστικού (πνευμονίας).
Η υπεζωκοτική κοιλότητα επιμολύνεται με μικρόβια σε κάποιο στάδιο εξέλιξης της υπάρχουσας πνευμονίας.
Η χρήση και εξέλιξη των αντιβιοτικών έχουν ελαττώσει σημαντικά την επίπτωση του εμπυήματος, αν και τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μία εκ νέου αυξητική τάση.
Έχει υπολογιστεί ότι εμπύημα επιπλέκει το 2-3 % των πνευμονιών της κοινότητας.
Το ποσοστό αυτό είναι αρκετά μεγαλύτερο (περίπου 20-40%) σε ασθενείς που καταλήγουν τελικά να εισαχθούν στο νοσοκομείο, προφανώς λόγω της βαρύτητας της υποκείμενης πνευμονίας.
Προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται η εισρόφηση (είσοδος γαστρικού περιεχομένου στους πνεύμονες), η κακή στοματική υγιεινή, η υποθρεψία, η κατάχρηση αλκοόλ, η χρήση ναρκωτικών, η ανοσοκατοστολή, η ατελώς αντιμετωπεισθείσα πνευμονία, η γρίπη και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Επίσης η ήδη υπάρχουσα πλευρική συλλογή (λόγω π.χ. καρδιακής ανεπάρκειας ή ηπατικής νόσου) θεωρείται ότι μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για δημιουργία εμπυήματος.
Άλλες αιτίες εμπυήματος είναι το θωρακικό τραύμα, και το μετεγχειρητικό εμπύημα (εμπύημα μετά από χειρουργείο στον πνεύμονα ή τον οισοφάγο).
Τα μικρόβια που συνήθως ευθύνονται για τη δημιουργία εμπυήματος μετά από πνευμονία είναι ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Σε άλλες αιτίες, όπως π.χ. σε εισρόφηση τα μικρόβια είναι περισσότερα από ένα.
Το εμπύημα εξελίσσεται σε τρεις φάσεις.
Εξιδρωματική φάση
Στην αρχική ή εξιδρωματική φάση, παρατηρείται μικρή έως μέτρια υπεζωκοτική εξιδρωματική συλλογή, η οποία δεν παρουσιάζει εγκυστώσεις, είναι δηλαδή ελεύθερη.
Στο στάδιο αυτό η έναρξη κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής έχει μεγάλη πιθανότητα να αποτρέψει την περεταίρω εξέλιξη του εμπυήματος και να επιφέρει τη θεραπεία.
Η φάση αυτή συνήθως αρχίζει ώρες ή και λίγες ημέρες μετά την έναρξη της πνευμονίας.
Στη φάση αυτή ο ασθενής συνήθως πυρέσσει και μπορεί να παραπονείται για πόνο στο θώρακα (πλευριτικός πόνος) με τις αναπνευστικές κινήσεις και το βήχα, βήχα με παραγωγή πτυέλων και δύσπνοια και οι εξετάσεις αίματος εμφανίζουν αυξημένους δείκτες φλεγμονής (λευκοκυττάρωση, αύξηση CRP).
Ινοπυώδης φάση
Η ινοπυώδης φάση είναι η δεύτερη φάση του εμπυήματος.
Στη φάση αυτή που ακολουθεί την εξιδρωματική φάση, η υπεζωκοτική συλλογή είναι συνήθως μεγάλη και εγκυστωμένη και ο υπεζωκότας δείχνει σαφώς σημεία πάχυνσης στην αξονική τομογραφία θώρακος και στον υπέρηχο.
Η συλλογή έχει έντονα εξιδρωματικό χαρακτήρα με παρουσία άφθονων λευκών αιμοσφαιρίων (πολυμορφοπύρηνων) και παθογόνων μικροοργανισμών, υψηλή τιμή LDH και χαμηλή τιμή σακχάρου και pH.
Στο στάδιο αυτό η συλλογή αρχίζει να στερεοποιείται και να δημιουργείται ινική.
Ο σχηματισμός ινικής εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητος έχει ως αποτέλεσμα την παγίδευση του πνεύμονα, δηλαδή τον περιορισμό της έκπτυξης και τη δημιουργία ατελεκτασιών.
Στο στάδιο αυτό εκτός από την αντιβίωση χρειάζεται και παροχέτευση του εμπυήματος. Η παροχέτευση του εμπυήματος μπορεί να επιτευχθεί με τοποθέτηση σωλήνα/καθετήρα κλειστής θωρακικής παροχέτευσης ή χειρουργική επέμβαση (εμπυηματεκτομή και αποφλοίωση).
Ο ασθενής στη φάση αυτή μπορεί να πυρέσσει, εμφανίζει δύσπνοια, ιδίως κατά την άσκηση και πλευριτικό πόνο.
Οι εξετάσεις αίματος εμφανίζουν αυξημένους δείκτες φλεγμονής.
Χρόνια φάση
Η τρίτη και τελική φάση του εμπυήματος είναι η χρόνια φάση.
Στη φάση αυτή το εμπύημα έχει οργανωθεί και έχει σχηματιστεί ινική η οποία παγιδεύει τον πνεύμονα.
Ο υπεζωκότας είναι πεπαχυσμένος.
Ο ασθενής μπορεί να είναι απύρετος, καθώς η οξεία φάση έχει παρέλθει.
Εμφανίζει δύσπνοια, ιδίως κατά την κόπωση, καθώς το παγιδευμένο τμήμα του πνεύμονα δε συμμετέχει στην αναπνοή.
Στην τρίτη φάση η θεραπεία είναι χειρουργική.
Ως θεραπευτική επιλογή, εκτός από τη χειρουργική επέμβαση, σε ασθενείς που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε αυτή ή που είναι υψηλού κινδύνου για να υποβληθούν σε αυτή, είναι και η ενδουπεζωκοτική χορήγηση ινωδολυτικών φαρμάκων μέσω του θωρακοσωλήνα. Ο στόχος είναι η ρευστοποίηση της ινωδοπυώδους συλλογής με σκοπό την παροχέτευση της από τον θωρακοσωλήνα. Αν και λιγότερο επεμβατική σε σχέση με το χειρουργείο, η λύση αυτή συχνά δεν είναι αποτελεσματική και ο ασθενής μπορεί τελικά να οδηγηθεί στο χειρουργείο με καθυστέρηση.
Στη διάγνωση του εμπυήματος, εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση βοηθούν οι απεικονιστικές εξετάσεις και κυρίως η αξονική τομογραφία θώρακος με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό και (λιγότερο) ο θωρακικός υπέρηχος. Η αξονική τομογραφία θώρακος είναι ιδιαίτερα χρήσιμη ως προγνωστικό μέσο και ως βοήθημα για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής παρέμβασης και το σχεδιασμό της.
Οι εξετάσεις αίματος παρουσιάζουν αυξημένους δείκτες φλεγμονής (λευκοκυττάρωση και αυξημένη CRP) και επιβεβαιώνουν την κλινική και απεικονιστική εικόνα.
