Εκτομή Όγκων Θωρακικού Τοιχώματος
Το θωρακικό τοίχωμα αποτελείται από του μύες του θώρακα και τον οστέινο σκελετό του θώρακα. Οι κυριότεροι μύες του θωρακικού τοιχώματος είναι ο μείζων θωρακικός, ο πρόσθιος οδοντωτός, ο πλατύς ραχιαίος και οι μεσοπλεύριοι μύες (εικόνα 1). Τα κυριότερα οστά του θωρακικού τοιχώματος είναι οι πλευρές και το στέρνο.
Εικ. 1. «Οι μύες του θωρακικού τοιχώματος»
Οι όγκοι του θωρακικού τοιχώματος μπορεί να εξορμώνται από οποιοδήποτε από τα στοιχεία που το αποτελούν, δηλαδή είτε από τους μύες, είτε από τα οστά του θωρακικού τοιχώματος. Δεν είναι συχνοί και μπορεί να είναι καλοήθεις ή κακοήθεις.
Ιδιαίτερα για τους κακοήθεις όγκους απαιτείται χειρουργική εκτομή, καθώς αν αφεθούν χωρίς αντιμετώπιση, μεγαλώνουν σε μέγεθος και μεθίστανται (δίνουν μεταστάσεις) σε απομακρυσμένες θέσεις. Αλλά και για τους καλοήθεις όγκους η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εκτομή, ιδιαίτερα αν μεγαλώνουν σε μέγεθος και προκαλούν συμπτώματα , όπως ο πόνος, ή αν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση. Ειδικά για τους καλοήθεις όγκους, πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η πιθανότητα να εξαλλαγούν, δηλαδή να μετατραπούν σε κακοήθεις.
Eικ. 2. Όγκος θωρακικού τοιχώματος. Απαιτείται ευρεία εκτομή τόσο των εμπλεκομένων πλευρών, όσο και εκείνων άνωθεν και κάτωθεν αυτών, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα υποτροπής.
Η εκτομή των όγκων του θωρακικού τοιχώματος πρέπει να είναι ευρεία, ώστε να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα να υποτροπιάσουν, δηλαδή να επανεμφανισθούν μετά από μερικά χρόνια. Ειδικά για τους όγκους οι οποίοι εξορμώνται από τα οστά του θωρακικού τοιχώματος (πλευρές , στέρνο και πλευρικοί χόνδροι) και ανάλογα με το μέγεθος του όγκου και τη θέση του, είναι δυνατό μετά την εκτομή να προκύπτουν εκτενή ελλείμματα στο θωρακικό τοίχωμα (εξαιτίας της αναγκαιότητας να αφαιρεθούν π.χ. ορισμένες πλευρές ή το στέρνο). Τα ελλείματα αυτά χρειάζεται να καλύπτονται, ώστε να διατηρείται ο ρόλος και η λειτουργία του θωρακικού τοιχώματος που είναι η προστασία των ενδοθωρακικών οργάνων και η υποστήριξη της αναπνευστικής αντλίας (δηλαδή της αναπνοής). Στην εικόνα 2 απεικονίζεται γραφικά όγκος του θωρακικού τοιχώματος που εμπλέκει δύο πλευρές και τους αντίστοιχους μεσοπλεύριους μύες. Απαιτείται ευρεία εκτομή του όγκου που περιλαμβάνει τις εμπλεκόμενες πλευρές καθώς και εκείνων άνωθεν και κάτωθεν αυτών, ώστε να εκμηδενισθεί η πιθανότητα υποτροπής. Μετά την εκτομή πρόκειται να προκύψει μεγάλο έλλειμα στο θωρακικό τοίχωμα. Το έλλειμα αυτό χρειάζεται να καλυφθεί με τοποθέτηση είτε ειδικού συνθετικού υλικού (πλέγμα), είτε με ελαστικές μεταλλικές ράβδους (παρόμοιες με εκείνες που χρησιμοποιούνται στην ανάταξη των καταγμάτων των πλευρών). Στην εικόνα 3 απεικονίζεται γραφικά η αποκατάσταση του ελλείματος με συνθετικό πλέγμα. Στην εικόνα 4 απεικονίζεται γραφικά η αφαίρεση του στέρνου, λόγω όγκου.
Εικ. 3. Μετά την εκτομή το έλλειμα καλύπτεται με την τοποθέτηση ειδικού συνθετικού πλέγματος
Εικ. 4. Εκτομή του στέρνου λόγω όγκου.
Για την κάλυψη των ελλειμάτων, ή την επικάλυψη των συνθετικών ελλειμάτων (ή των μεταλλικών ράβδων), μπορεί να απαιτείται η κινητοποίηση μυϊκού κρημνού. Κινητοποίηση μυϊκού κρημνού, σημαίνει η με ειδική τεχνική μετακίνηση ενός μεγάλου μυός (συνηθέστερα του πλατέος ραχιαίου, του προσθίου οδοντωτού ή του μείζονος θωρακικού μυός), με διατήρηση της αγγείωσης και της νεύρωσης του, στο σημείο του ελλείματος, ώστε να καλυφθεί.
Επομένως σκοπός του χειρουργείου, είναι η εκτομή του όγκου επί ευρέων, υγιών ορίων, και η αποκατάσταση της δομικής ακεραιότητας του θωρακικού τοιχώματος μέσω της κάλυψης του ελλείματος που δημιουργείται.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται αν επιχειρηθεί βιοψία δια λεπτής βελόνης, πριν το χειρουργείο. Στις περιπτώσεις αυτές, το σημείο δια του οποίου διέρχεται η βελόνη πρέπει να σχεδιάζεται έτσι ώστε να συμπεριλαμβάνεται στην εκτομή που θα ακολουθήσει. Αυτό είναι απαραίτητο, διότι σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει κίνδυνος διασποράς καρκινικών κυττάρων, καθ’ όλη τη διαδρομή της βελόνας βιοψίας.
Μετά το χειρουργείο, ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στην εξουδετέρωση του πόνου, ώστε ο ασθενής να μπορεί να κινητοποιηθεί άμεσα και να αναπνεύσει ελεύθερα. Αυτό επιτυγχάνεται αποτελεσματικά με τη διενέργεια θωρακικής επισκληριδίου.
Εκτομή του θωρακικού τοιχώματος μπορεί να απαιτηθεί και σε περιπτώσεις ευμεγέθους καρκίνου του πνεύμονα, ο οποίος επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού και το διηθεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται enbloc εκτομή του όγκου του πνεύμονα (π.χ. λοβεκτομή πνεύμονα) και του θωρακικού τοιχώματος. Ιδιαίτερη περίπτωση αποτελούν οι όγκοι της κορυφής του πνεύμονα ή όγκοι Pancoast. Οι όγκοι αυτοί εμφανίζονται στους άνω λοβούς, στην κορυφή τους και διηθούν το θωρακικό τοίχωμα στην περιοχή της θωρακικής εξόδου. Για την αντιμετώπιση των όγκων αυτών απαιτείται λοβεκτομή του άνω λοβού και εκτομή των εμπλεκόμενων πλευρών (με ή χωρίς ανακατασκευή των υποκλείδιων αγγείων, ανάλογα με το αν διηθούνται από τον όγκο.