Μονήρης Όζος Πνεύμονα
Μονήρης πνευμονικός όζος (ο αγγλικός όρος είναι solitary pulmonary nodule) καλείται μια στρογγύλη ή ωοειδής, καλώς περιγεγραμμένη, συμπαγής αλλοίωση στον πνεύμονα, οι διαστάσεις της οποίας δεν υπερβαίνουν τα 3 εκατοστά. Η αλλοίωση αυτή γίνεται αντιληπτή είτε στην απλή ακτινογραφία θώρακος, είτε, συνηθέστερα, στην αξονική τομογραφία θώρακος, πολύ συχνά μετά από τυχαίο έλεγχο για άλλο λόγο (π.χ. έλεγχος μετά από τραυματισμό ή μετά από λοίμωξη).
Ο μονήρης πνευμονικός όζος σπάνια προκαλεί συμπτώματα, ακριβώς λόγω του μικρού του μεγέθους (για το λόγο αυτό άλλωστε συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία).
Είναι, δηλαδή, ο μονήρης πνευμονικό όζος ένας ακτινολογικός όρος που χρησιμοποιείται, παρά μια πάθηση.
Ο μονήρης πνευμονικός όζος, μπορεί να είναι μία διαγνωστική πρόκληση, καθώς αρκετές παθήσεις (καλοήθεις και κακοήθεις) των πνευμόνων μπορεί να εμφανίζονται κατ' αυτόν τον τρόπο.
Εκτιμάται ότι μονήρεις πνευμονικοί όζοι μπορεί να υπάρχουν σε περίπου 1 στους 8 ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό (1).
Σε ανθρώπους ηλικίας 50 ετών και άνω με ιστορικό καπνίσματος, δηλαδή που καπνίζουν ή έχουν καπνίσει κατά το παρελθόν, εκτιμάται ότι περίπου οι μισοί μπορεί να εμφανίζουν μονήρη πνευμονικό όζο (2).
Τι μπορεί να είναι ένας μονήρης πνευμονικός όζος;
Ένας μονήρης πνευμονικός όζος μπορεί να οφείλεται σε αρκετά αίτια.
- Φλεγμονώδη αίτια:
- παλαιές φλεγμονές, όπως η φυματίωση, οπότε ο όζος μπορεί να είναι ένα κοκκίωμα
- ρευματολογικά (αυτοάνοσα) νοσήματα, όπως είναι η σαρκοείδωση, η ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.α.
- Συγγενή αίτια (καταστάσεις που υπάρχουν ήδη κατά τη γέννηση μας), όπως αρτηριοφλεβική δυσπλασία.
- Καλοήθεις όγκοι, όπως είναι το αμάρτωμα
- Κακοήθεις όγκοι, όπως ο καρκίνος του πνεύμονα, το καρκινοειδές, ή μετάσταση από καρκίνο άλλου οργάνου στον πνεύμονα
Γιατί είναι τόσο συχνοί οι μονήρεις πνευμονικοί όζοι;
Δε μπορεί να πεί κανείς με βεβαιότητα, αν οι μονήρεις πνευμονικοί όζοι εμφανίζονται σήμερα πιο συχνά σε σχέση με το παρελθόν.
Αυτό που σίγουρα έχει αλλάξει είναι η διαθέσιμη τεχνολογία για τον εντοπισμό τους, δηλαδή οι αξονικοί τομογράφοι.
Οι σύγχρονοι αξονικοί τομογράφοι μπορούν να απεικονίσουν το θώρακα με εξαιρετική λεπτομέρεια.
Μπορούν να ληφθούν τομές μέχρι και 0,625 χιλιοστά, δηλαδή μικρότερες από ένα χιλιοστό. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μπορούν να γίνουν αντιληπτοί όζοι διαστάσεων ολίγων χιλιοστών.
Τέτοιοι όζοι δε θα απεικονίζονταν με παλαιότερης γενεάς αξονικούς τομογράφους.
Επίσης, έχει αυξηθεί η διαθεσιμότητα του αξονικού τομογράφου σε σχέση με το παρελθόν.
Τέλος έχει αυξηθεί και η συχνότητα διενέργειας αξονικών τομογραφιών.
Για τους λόγους αυτούς, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει, πως σήμερα γίνονται αντιληπτοί περισσότεροι μονήρεις πνευμονικοί όζοι σε σχέση με παλαιότερα, γιατί η τεχνολογία έχει βελτιωθεί, είναι άμεσα διαθέσιμη και περισσότεροι άνθρωποι τη χρησιμοποιούν.
Γιατί είναι σημαντικό να μάθουμε τι μπορεί να είναι ένας μονήρης πνευμονικός όζος;
Ανάλογη με την αιτία ενός μονήρους πνευμονικού όζου, είναι και η θεραπεία του.
Ένας όζος που αντιπροσωπεύει έναν καλοήθη όγκο (όπως είναι το αμάρτωμα), για παράδειγμα, χρειάζεται συνήθως παρακολούθηση εάν δεν προκαλεί συμπτώματα.
Ένας όζος που οφείλεται σε αυτοάνοσο νόσημα, μπορεί να χρειάζεται αγωγή για αυτό το συγκεκριμένο αυτοάνοσο νόσημα.
Αντίθετα, ένας όζος που είναι κακοήθης, π.χ. καρκίνος του πνεύμονα, χρειάζεται χειρουργική εκτομή - επέμβαση.
Είδαμε παραπάνω ότι ένας στους οκτώ ανθρώπους στο γενικό πληθυσμό και περίπου οι μισοί άνω των 50 ετών με ιστορικό καπνίσματος, μπορεί να εμφανίζουν μονήρη πνευμονικό όζο.
Αν και στην πλειονότητα αυτών των ανθρώπων, οι όζοι αυτοί είναι καλοήθεις, (δηλαδή δεν οφείλονται σε καρκίνο), εντούτοις κάποιοι από αυτούς, μπορεί να αντιπροσωπεύουν ένα αρχικό στάδιο του καρκίνου του πνεύμονα.
Επειδή το προσδόκιμο επιβίωσης στον καρκίνο του πνεύμονα, εξαρτάται από το στάδιο (δηλαδή όσο πιο αρχικό είναι το στάδιο τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες ίασης του καρκίνου), είναι πολύ σημαντικό, ο καρκίνος να ανιχνεύεται σε όσο γίνεται αρχικότερο στάδιο.
Για το λόγο αυτό, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν ένας μονήρης πνευμονικός όζος, που ανακαλύφθηκε τυχαία ή στη διάρκεια τακτικού ελέγχου της υγεία μας ( τσεκ-απ), είναι καλοήθης ή μπορεί να αντιπροσωπεύει αρχικό στάδιο καρκίνου του πνεύμονα.
Πως μπορεί κανείς να διαγνώσει αν ένας πνευμονικός όζος είναι κακοήθης;
Από την απλή ακτινογραφία θώρακος, δύσκολα μπορεί κανείς να σχηματίσει γνώμη για το εάν ένας μονήρης πνευμονικός όζος είναι κακοήθης.
Αξονική τομογραφία θώρακος στην οποία απεικονίζεται ένας μονήρης πνευμονικός όζος στον δεξιό πνεύμονα.
Αντίθετα, η αξονική τομογραφία θώρακος, μπορεί να μας δώσει αρκετές πληροφορίες. Αυτές αφορούν το σχήμα, την πυκνότητα και τη σύσταση του όζου.
Όζοι συμπαγείς, με ακανόνιστο σχήμα (όχι ομαλό), είναι, συνήθως, περισσότερο ύποπτοι για κακοήθεια σε σχέση με άλλους που έχουν ομαλό, στρογγύλο σχήμα.
Η ύπαρξη ιστορικού καπνίσματος αυξάνει την πιθανότητα αυτός να είναι κακοήθης (αν και κακοήθειες του πνεύμονα μπορεί να εμφανιστούν και σε ανθρώπους που δεν έχουν καπνίσει ποτέ). Επίσης και η ηλικία παίζει ρόλο.
Σε ένα νεότερο άτομο (μικρότερο από 45 έτη) ένας μονήρης πνευμονικός όζος είναι λιγότερο πιθανό να είναι κακοήθης σε σύγκριση με ένα άτομο μεγαλύτερης ηλικίας (60 ετών και άνω).
Αυτό βέβαια δε σημαίνει ότι οι κακοήθειες του πνεύμονα δεν εμφανίζονται και σε νεαρούς ενήλικες (μικρότερους των 45 ετών).
Εμφανίζονται, αλλά λιγότερο συχνά. Επίσης αν ο όζος έχει μεγαλώσει (σε περιπτώσεις που υπάρχουν προηγούμενες αξονικές τομογραφίες για σύγκριση), τότε και πάλι είναι ύποπτος για κακοήθεια και χρειάζεται να διερευνηθεί περαιτέρω.
Ο ίδιος όζος, όπως απεικονίζεται στο PET scan. Ο όζος αυτός είναι θετικός στο PET scan. Η πιθανότητα κακοήθειας υπολογίστηκε σε 87%. Ο όζος αφαιρέθηκε θωρακοσκοπικά και αποδείχθηκε καρκίνος του πνεύμονα.
Τα τελευταία χρόνια διαθέτουμε μία εξέταση που μας δίνει επιπλέον πληροφορίες για τον όζο.
Η εξέταση αυτή ονομάζεται τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων ή PET scan και μας δίνει μεταβολικές πληροφορίες για τον όζο.
Στηρίζεται στην αρχή ότι τα κύτταρα ενός καρκινικού όγκου εμφανίζουν αυξημένο μεταβολισμό σε σχέση με τα φυσιολογικά κύτταρα που τα περιβάλλουν, επομένως απορροφούν - καταναλώνουν περισσότερη γλυκόζη.
Όταν τα κύτταρα ενός όζου εμφανίζουν αυξημένο μεταβολισμό τότε λέμε ότι ο όζος είναι υπερμεταβολικός ή ότι ο όζος είναι PET θετικός. Οι PET θετικοί όζοι του πνεύμονα, είναι πολύ ύποπτοι για κακοήθεια.
Όταν ένας μονήρης πνευμονικός όζος είναι PET θετικός, τότε χρειάζεται συχνά να γίνεται (όταν είναι εφικτό) βιοψία του όζου, ώστε να διαπιστωθεί αν είναι κακοήθης.
PET θετικοί όζοι που χαρακτηρίζονται ως πολύ ύποπτοι για κακοήθεια και λόγω της θέσης τους δεν υπάρχει η δυνατότητα να βιοψισθούν, συχνά είναι αναγκαίο να αφαιρούνται χειρουργικά.
Υπάρχουν βέβαια και όζοι, οι οποίοι αν και δεν είναι θετικοί στο PET, μπορεί να είναι κακοήθεις.
Αυτό συμβαίνει σε κακοήθειες με πιο αργή ανάπτυξη, ή σε μικρούς όζους, ιδίως μικρότερους του ενός εκατοστού.
΄Οζοι οι οποίοι δεν είναι θετικοί στο PET , είναι δηλαδή PET αρνητικοί, είναι καλό να παρακολουθούνται τακτικά με αξονική τομογραφία θώρακα, ώστε να διαπιστωθεί αν αυξάνεται το μέγεθος τους, δηλαδή εάν μεγαλώνουν (όπως αναφέρθηκε προηγουμένως όζοι που μεγαλώνουν σε μέγεθος, είναι ύποπτοι για κακοήθεια).
Αν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του, ένας μονήρης πνευμονικός όζος αυξάνει σε μέγεθος, τότε μπορεί να χρειάζεται να γίνει βιοψία του όζου ή χειρουργική αφαίρεση του.
Τέλος, έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια κάποιοι υπολογιστικοί αλγόριθμοι, οι οποίοι λαμβάνουν υπόψη το μέγεθος του όζου, το σχήμα του (αν δηλαδή είναι ακανόνιστο ή ομαλό), το αν είναι θετικός στο PET, την ηλικία του ανθρώπου, αν είναι ή αν έχει υπάρξει καπνιστής, καθώς και το αν έχει ιστορικό άλλου καρκίνου.
Με βάση αυτά τα στοιχεία υπολογίζουν την πιθανότητα ό όζος να είναι κακοήθης.
Όταν αυτή η πιθανότητα είναι μεγάλη, συστήνεται βιοψία του όζου ή ακόμη και χειρουργική του αφαίρεση.
Ενδεικτικά, ένας όζος με διαστάσεις 1,5 εκατοστό και ακανόνιστο σχήμα, που είναι θετικός στο PET, σε έναν άνθρωπο 65 ετών που καπνίζει, μπορεί να έχει πιθανότητα κακοήθειας μεγαλύτερη από 75%.
Σε μία τέτοια περίπτωση ο όζος θα μπορούσε να αφαιρεθεί χειρουργικά κατευθείαν, χωρίς βιοψία, αφού οι πιθανότητα κακοήθειας είναι πολύ μεγάλη και αρκετές φορές οι βιοψίες δια λεπτής βελόνης δεν επαρκούν για να τεθεί η διάγνωση.
Χρειάζεται πάντοτε βιοψία ένας μονήρης πνευμονικός όζος;
Οι τρόπος για να βιοψισθεί χωρίς χειρουργείο ένας μονήρης πνευμονικός όζος είναι «δια λεπτής βελόνης».
Δηλαδή, μία μικρή βελόνα προωθείται μέσα στον όζο, συνήθως καθοδηγούμενη εξωτερικά, από επεμβατικό ακτινολόγο με τη βοήθεια αξονικού τομογράφου.
Μερικές φορές, αυτό μπορεί να γίνει και με βρογχοσκόπηση, ιδίως αν ο όζος βρίσκεται κοντά σε κάποιον βρόγχο.
Αυτές οι τεχνικές, αν και πολύ ασφαλείς, μπορεί ωστόσο να έχουν επιπλοκές από τραυματισμό του πνεύμονα ή των αιμοφόρων αγγείων του θώρακα, όπως είναι ο πνευμοθώρακας, ο αιμοθώρακας ή/και το αιμάτωμα. Εκτός από αυτό, μπορεί να συμβεί το υλικό που θα παρθεί από τον όζο να μην επαρκεί για τη διάγνωση.
Επιπλέον, συμβαίνει αρκετά συχνά η αναμονή για μία βιοψία όζου να είναι αρκετά μεγάλη και ακόμη μεγαλύτερη η αναμονή για το αποτέλεσμα του αποτελέσματος της βιοψίας (έκθεση ιστολογικής εξέτασης).
Αυτός ο χρόνος είναι πολύτιμος όταν έχουμε να κάνουμε με έναν όζο που εμφανίζει μεγάλη πιθανότητα να είναι κακοήθης.
Για αυτό, όταν υπάρχει πολύ μεγάλη υποψία – πιθανότητα ότι ο όζος είναι κακοήθης, ενδεικτικά αναφέρουμε πιθανότητα >70%, δεν είναι απαραίτητο να διενεργηθεί βιοψία του όζου.
Ο όζος μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια στο χειρουργείο, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, θωρακοσκοπικά ή ρομποτικά, να αποσταλεί για ταχεία βιοψία και στον ίδιο χρόνο, ανάλογα με το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας, να ολοκληρωθεί ή ογκολογική επέμβαση.
Βέβαια, όταν ο ασθενής δεν είναι σε καλή φυσική κατάσταση, είτε αναπνευστική, είτε καρδιολογική, για να υποβληθεί σε χειρουργείο, τότε αναγκαστικά χρειάζεται να βιοψισθεί ό όζος, ώστε να τεθεί η διάγνωση και να αναζητηθούν εναλλακτικές λύσεις – θεραπείες.
Για την ορθή αξιολόγηση ενός μονήρους πνευμονικού όζου, είναι απαραίτητη η συνεργασία θωρακοχειρουργού, πνευμονολόγου, ακτινολόγου και πυρηνικού ιατρού.
Βιβλιογραφία
- Callister MEJ, Baldwin DR, Akram AR, et al. BTS Guidelines for the Investigation and Management of Pulmonary Nodules. Thorax 2015; 70: ii1–ii54.Thorax2015; 70: ii1–ii54.
- Field JK, Duffy SW, Baldwin DR, et al. UK Lung Cancer RCT Pilot Screening Trial: baseline findings from the screening arm provide evidence for the potential implementation of lung cancer screening. Thorax 2016; 71: 161–170.